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2021上半年，我局深入學習貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為引領，在縣委、縣政府的正確領導下和市醫(yī)療保障局的指導下，積極推進醫(yī)療保障體制改革，穩(wěn)步落實醫(yī)療保障各項政策，切實提高經(jīng)辦服務水平，大力提升醫(yī)療保障服務能力。現(xiàn)將我局工作開展情況匯報如下：

一、2021上半年業(yè)務開展情況

（一）征繳工作

1、全面完成醫(yī)保參保全覆蓋任務。2021年度中方縣基本醫(yī)療保險參保人員260703人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13923人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 246780人，中方縣基本醫(yī)療保險覆蓋率達到97.31%。

2、優(yōu)化參保繳費程序。為便于群眾參保繳費，開通了電話、QQ和微信工作平臺等多種方式進行參保登記和信息修改。并將城鄉(xiāng)居民參保繳費工作平臺繼續(xù)向基層和網(wǎng)絡延伸，與合作銀行共同創(chuàng)建微信公眾號繳費平臺、村級金融繳費服務站、全省銀行柜臺繳費和村干部代收代繳四級繳費架構(gòu)，極大方便城鄉(xiāng)居民自主繳費行為。

（二）醫(yī)保基金的收支情況

1、2021年1-5月份城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入6551萬元，2021年1-5月份城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出5883萬元，當期結(jié)余667萬元,累計結(jié)余8482萬元；2021年1-5月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收.入2261萬元，支出2088萬元，當期結(jié)余173萬元，累計結(jié)余12068萬元。

2、2021年1-5月份職工醫(yī)保大病互助醫(yī)療保險基金收入146萬元，支出55萬元，當期結(jié)余91萬元，累計結(jié)余319萬元。

3、根據(jù)上級文件要求，將新冠疫苗接種費用納入2021年基本醫(yī)療保險基金預算，為我縣新冠疫苗接種工作順利完成提供資金保障。

（三）健康扶貧工作

1、完成了對我縣2021年度貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分全額予以資助人員的核對工作，全面落實了貧困人口參保補助政策。對全縣資助名單（五保戶、低保戶、優(yōu)撫對象、殘疾人、建檔立卡貧困人員）進行比對，避免各部門間重復資助參保。

2、完成了2021年度39792名建檔立卡貧困人口參保，參保率達100%。

3、設置健康扶貧專項救助資金，確保縣域內(nèi)住院經(jīng)綜合保障未達85%的部分予以補齊到醫(yī)療費用實際報銷比例達85%的標準。截至2021年5月底，貧困人口住院共計補償 6128人，醫(yī)保補償金額1759萬元，其中縣域內(nèi)3633 人，補償金額655 萬元；基本醫(yī)療補償提高10% 的 3243 人，補償金額577萬元；大病保險起付線降低50%的400人，補償金額155 萬元；醫(yī)療救助5067人，救助金額261萬元；健康扶貧專項救助 409人，專項救助7 萬元。全面實現(xiàn)貧困人口縣域內(nèi)住院實際報銷比例達85%的標準。

（四）醫(yī)療保障待遇工作

1、進一步規(guī)范服務行為，提高服務意識。全面實施“網(wǎng)上辦”“及時辦”“延期辦”“便民辦”“放心辦”等“五辦”服務，熱情接待特殊病種門診來訪群眾4000人次，收集門特資料1030份，特藥170份，辦理死亡停保334人，為基金監(jiān)管提供線索55條。組織專家定期進行特殊病種門診評審工作，群發(fā)溫馨提醒短信，及時將評審結(jié)果告知申請人，做到“一件事一次辦”，讓群眾少跑路。

2、積極落實湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會、湖南省藥品監(jiān)督管理局《關于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號)文件要求， 2021年共確認了14451人可以享受兩病門診（高血壓10599人、糖尿病3330人、高血壓合并糖尿病522），并錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)；2021上半年共有753人享受兩病待遇449人次，總費用32858.88元，補償金額21292元。

（五）基金監(jiān)管工作

1、深入開展打擊欺詐騙保專項行動。一是持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項行動，強化協(xié)議管理，先后建立了中方縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金行為舉報獎勵制度、打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金行為信息披露制度和打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金行為“打招呼”制度，進一步夯實工作職責。二是加強與各部門的聯(lián)動，今年我局聯(lián)合中共中方縣紀律檢查委員會、中方縣監(jiān)察委員會、中方縣公安局、中方縣醫(yī)療保障局、中方縣衛(wèi)生健康局印發(fā)了《中方縣開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案〉的通知》（中方紀發(fā)〔2021〕7號），聚焦假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”開展欺詐騙保專項整治，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)日常監(jiān)督全覆蓋。

2、加強內(nèi)控管理，防范基金風險。出臺了《中方縣醫(yī)保局醫(yī)療保障基金管理防風險堵漏洞專項整治實施方案》（中醫(yī)保發(fā)〔2021〕11號），成立了以黨組書記、局長楊司武為組長，黨組成員、副局長蔣萍萍、唐建萍和縣醫(yī)療保障事務中心主任張建華為副組長的專項整治領導小組，由副局長唐建萍總牽頭，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作中遇到的重大問題，從組織、制度上保障此次專項整治行動有序開展。目前，我局業(yè)務經(jīng)辦機構(gòu)和各業(yè)務股室，均按照醫(yī)療保障基金管理風險排查表自行自查，對自查出來的問題立即進行整改，并進一步完善工作流程，嚴格執(zhí)行一崗雙審制度，在源頭上把好關，確保我縣醫(yī)保基金安全運行，         

3、加強特殊病種門診補償?shù)谋O(jiān)督管理。2021年2月，我縣對定點零售藥店銷售行為進行專項檢查，通過檢查大額臺賬，藥品及耗材進、銷、存，查處定點零售藥店是否存在串換藥品和耗材、有無盜刷醫(yī)保卡、誘導參保人員購買生活用品等違規(guī)行為。對享受特殊病種門診費用補償?shù)娜藛T進行了生存認定，通過核查，共查處12家違規(guī)協(xié)議零售藥店,拒付金額達31176元，按協(xié)議收繳違約金64363元。

（六）醫(yī)藥服務和定價采購工作

1、認真落實上級部門關于藥品、醫(yī)用耗材(試劑）的招標采購政策，2021年4月份對縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的服務價格、藥品、耗材等方面進行了督查，對沒有執(zhí)行到位的醫(yī)療機構(gòu)下達了整改通知，并要求協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對一次性耗材、醫(yī)療器械等全部按規(guī)定實行線上采購，線下結(jié)算。完成了第四批藥品集中采購的資金預撥和第五批集采藥品的報量匯總。

2、加強對兩定機構(gòu)的協(xié)議管理，年初與各協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)簽訂了服務協(xié)議，明確雙方職責、權(quán)利和義務，規(guī)范了協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為。并在2021年4月對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)2020年度協(xié)議執(zhí)行情況進行考核，并對考評結(jié)果進行通報，對4家考核不合格的定點藥房終止了服務協(xié)議。成立了定點醫(yī)療藥機構(gòu)評估小組，對申請定點的醫(yī)藥機構(gòu)進行資料審核和現(xiàn)場查看，嚴格把好準入關，到目前為止，共審核批準新增15家定點醫(yī)藥機構(gòu)。

（七）、深入開展“兩為兩創(chuàng)”和“我為群眾辦實事”活動 

1、我局印發(fā)了《中方縣醫(yī)療保障局“兩為兩創(chuàng)”活動實施方案》、《中方縣醫(yī)療保障局“我為群眾辦實事”活動方案》。成立“兩為兩創(chuàng)”活動領導小組，并由局支部牽頭制定活動實施方案。

2、結(jié)合黨史學習教育，開展了一系列“我為群眾辦實事活動”。一是組織黨員干部及部分協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)人員下鄉(xiāng)開展義診活動，為群眾進行醫(yī)保政策宣傳，普及健康知識、免費發(fā)放一些常用藥品，耐心解答參保人員在醫(yī)保政策方面的疑惑，切實增強了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。二是切實加強城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障工作。三是積極開展志愿服務活動。如開展道路交通值守、聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)社區(qū)進行衛(wèi)生清潔工作、做好疫情防控小區(qū)的管理和本單位干部職工的疫苗接種工作。

二、存在的困難與問題

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金虧損嚴重。我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2017～2020年連續(xù)四年出現(xiàn)赤字，連年虧損導致基金累計結(jié)余日益減少，截止到2020年，累計結(jié)余為零，抗風險能力極低。2021年我市全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險的市級統(tǒng)籌，按照《懷化市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理暫時辦法》的基金結(jié)算規(guī)定，“參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算”，由于我縣毗鄰市區(qū)的地域特殊性，造成我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金流入市級醫(yī)院的占比較大，市級醫(yī)院醫(yī)療費用持續(xù)增高，成為我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年虧損的主要因素，按照現(xiàn)行的市級統(tǒng)籌政策，我們無法直接對市級醫(yī)院進行監(jiān)管和費用控制，再加上2021年按照上級要求，增加了新冠疫苗接種費用的專項支出，導致我縣今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金壓力空前巨大。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金協(xié)議外暫扣累計數(shù)額巨大，醫(yī)院醫(yī)保矛盾突出。由于我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金連續(xù)虧損，累計結(jié)余幾乎為零，2020年雖然對醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議內(nèi)暫扣均已返還，但協(xié)議外的基金暫扣數(shù)額巨大。以我縣目前的基金結(jié)余情況是無法支撐協(xié)議外的再返還，這個突出矛盾直接導致醫(yī)保部門處在了醫(yī)院的對立面，在一定程度上影響了醫(yī)院與醫(yī)保良好的合作互動關系。

（三）城鄉(xiāng)居民參保繳費積極性不高。

一是居民自覺參保意識不強，風險意識差，加上參保費用從每人每年幾十元增加到每人每年280元，醫(yī)保改革紅利群眾獲得感不強，導致對醫(yī)保改革政策不理解，繳費積極性不高。二是少數(shù)群眾對政府醫(yī)療保障的惠民政策還知之甚少，居安思危的思想認識還沒有入心入腦。

三、2021下半年的工作計劃

下半年，我局將按照“補短板、抓提升、強管理”的總體思路，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機制，穩(wěn)步推行藥品集中帶量采購，不斷提升醫(yī)療保障服務能力和服務水平，擴大籌資范圍，切加強醫(yī)保基金監(jiān)管，減輕參保群眾的就醫(yī)負擔，在解決“看病難、看病貴”等問題上下功夫，切實增強人民群眾對醫(yī)療保障工作的獲得感和滿意度。主要做好以下幾方面工作：

（一）加強預算執(zhí)行和協(xié)議管理。一是根據(jù)2021年度的預算，分解到月，嚴格按預算執(zhí)行。進一步加強預算總額控制和協(xié)議管理，強化對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，注重日常管理，嚴格考核，切實做好考核結(jié)果運用，并將考核結(jié)果作為下年度是否繼續(xù)簽訂協(xié)議的重要依據(jù)。二是做好2021年基本醫(yī)療基金運行評價工作，及時掌握我縣基本醫(yī)療基金運行的實際情況，對出現(xiàn)的一些異常情況進行分析研判，科學控制醫(yī)藥費用增速，及時化解各項基金風險。三是認真借鑒一些好的基金管理模式和經(jīng)驗，著力構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)信息平臺，加強與公安、人社、民政等部門的資源共享，力爭扭轉(zhuǎn)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)虧損的局面。

（二）全面落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革，積極落實兩病門診。督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌政策有效實施，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療管理，嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療保障籌資標準和待遇標準，保障特殊門診待遇政策，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平。將兩病門診納入家庭醫(yī)生簽約考核，與家庭醫(yī)生簽約服務費撥付掛鉤。

（三）加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法隊伍建設，依法依規(guī)落實基金全方位監(jiān)管。要按照國家局、省局、市局統(tǒng)一部署要求，全面做好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法規(guī)的宣貫落實。健全執(zhí)法隊伍，加大執(zhí)法人員培訓力度，進一步提升執(zhí)法隊伍整體素質(zhì)。積極構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管機制，充分調(diào)動現(xiàn)有的行政監(jiān)管執(zhí)法、經(jīng)辦稽核力量，加強部門聯(lián)動，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底的監(jiān)管體系。聚焦假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”開展欺詐騙保專項整治，對所有醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)日常監(jiān)督全覆蓋。進一步規(guī)范行政執(zhí)法程序，提高執(zhí)法人員工作水平，依法依規(guī)進行監(jiān)管。繼續(xù)推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常稽核、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等多形式相結(jié)合的監(jiān)管模式，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。通過查處和曝光典型案件，發(fā)揮警示和震懾作用，確保醫(yī)保基金安全運行。

（四）要扎實做好醫(yī)藥服務和價格管理工作。根據(jù)國家《基本醫(yī)療保險用藥暫行管理辦法》和實施細則，加強對醫(yī)院制劑、民族藥、中藥飲片和特藥的規(guī)范管理，積極指導醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品進入目錄申報工作。切實抓好2020年版國家醫(yī)保藥品目錄的落地實施。按照國家局、省局、市局有關規(guī)定，穩(wěn)妥有序?qū)嵤┽t(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整。繼續(xù)強化醫(yī)療服務價格標準調(diào)整和執(zhí)行情況的日常監(jiān)管，做好醫(yī)療服務價格監(jiān)測預警。

（五）要穩(wěn)步推進醫(yī)療保障和鄉(xiāng)村振興的有效銜接。穩(wěn)妥做好政策銜接，繼續(xù)做好農(nóng)村低收入人口參保工作，確保應保盡保。堅守“保基本”底線，鞏固拓展脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，按照中央、省委、市委、縣委的部署，抓好相關文件貫徹落實，將工作重心從攻堅轉(zhuǎn)入常態(tài)化幫扶，杜絕出現(xiàn)規(guī)模性因病致貧返貧現(xiàn)象。

（六）要做好常態(tài)化新冠肺炎疫情防控工作。繼續(xù)做好疫情防控，增強底線思維，堅決克服麻痹思想、厭戰(zhàn)情緒、僥幸心理、松勁心態(tài)，進一步強化屬地、部門、單位、個人“四方責任”。認真做好本單位工作人員的疫苗接種工作，切實做到應接盡接，如期完成接種任務。對可能發(fā)生的新冠肺炎患者集中收治的醫(yī)院，及時預付治療資金，減輕醫(yī)院墊付壓力。全力做好新冠病毒疫苗接種費用保障工作，及時協(xié)調(diào)市財政部門將疫苗費用預算專項資金按規(guī)定上解至省級社保基金財政專戶。

（七）要做好黨建、意識形態(tài)和全面從嚴治黨工作，強化隊伍建設，提升服務效能。2021年是中國共產(chǎn)黨成立100周年，堅持黨建引領，以開展模范機關創(chuàng)建和特色黨建品牌建設為抓手，扎實開展黨史學習教育，發(fā)揮好黨建引領作用，嚴守政治紀律和政治規(guī)矩，落實意識形態(tài)和網(wǎng)絡意識形態(tài)工作要求。落實全面從嚴治黨主體責任，嚴格落實一崗雙責，始終繃緊黨風廉政建設這根弦，扎實開展群眾身邊腐敗和不正之風專項整治工作，定期開展警示教育。持續(xù)正風肅紀，鍥而不舍落實中央八項規(guī)定，力戒形式主義、官僚主義，持之以恒改進作風。加強隊伍教育管理，強化政治理論和業(yè)務知識學習，全面提升干部職工履職盡責的能力和水平；狠抓隊伍作風建設，進一步健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫(yī)保服務水平。加強經(jīng)辦人員業(yè)務培訓，強化服務意識，優(yōu)化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業(yè)務精湛、辦事高效、服務滿意的醫(yī)保隊伍。

                            

                                    中方縣醫(yī)療保障局

2021年6月17日