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2021年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下和市醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，我局以全面深化改革為抓手，切實保障和改善民生，防范化解各類風(fēng)險，大力提升醫(yī)療保障服務(wù)能力。現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：

一、工作開展情況

（一）征繳工作

1. 基本醫(yī)療保險全覆蓋。2021年度參加了中方縣基本醫(yī)療保險的共有259648人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13999人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保245649人。中方縣基本醫(yī)療保險覆蓋率達到96.92%。

2.全面落實困難人員參保和資助。一是完成監(jiān)測對象（含邊緣易致貧戶、突發(fā)困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）290人的參保，完成率100%。二是完成了對困難人員參保資助工作。其中年初資助脫貧人口35063人（多重身份的不重復(fù)資助，按照特困人員、低保對象、重點優(yōu)撫對象，重度殘疾人、脫貧人口的順序資助），資助金額981.764萬元；低保對象8726人，資助金額244.328萬元；特困人員1289人，資助金額36.092萬元；重度殘疾人員1043人，資助金額 29.204萬元，完成了100%參保和全額資助。

（二）醫(yī)保基金的運行情況

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入21264萬元，支出24305萬元（其中上解新冠病毒疫苗費用專項資金2500萬元，上解風(fēng)險儲備金1250萬元，上解省級結(jié)算專戶685萬元，大病保險支出1593萬元，市醫(yī)保局和鶴城區(qū)醫(yī)保局預(yù)撥市級7家醫(yī)院和鶴城區(qū)36家醫(yī)院醫(yī)療費8191萬元，縣醫(yī)保局結(jié)算醫(yī)療費8326萬元、預(yù)撥醫(yī)療費1760萬元），清算后預(yù)計累計虧損3041萬元。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。2021年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入6510萬元，支出5732萬元（其中上解新冠病毒疫苗費用專項資金135萬元，預(yù)撥市級7家醫(yī)院和鶴城區(qū)36家醫(yī)院醫(yī)療費1121萬元，上解風(fēng)險儲備金196萬元，轉(zhuǎn)移支出12萬元，撥付縣域內(nèi)醫(yī)療費4268萬元）本年度結(jié)余778萬元，清算后預(yù)計累計結(jié)余12674萬元。

（三）醫(yī)療保障和待遇工作

1.牢固樹立“社會醫(yī)保”“陽光醫(yī)保”的服務(wù)理念。全年接待來訪群眾10000余人，發(fā)送溫馨提醒短信8000余條，收集特殊門診資料2114份，通過評審2008人，通過率95%，收集特殊藥品人員資料227份，通過率100%。去年共核對死亡人員仍享受特殊病種門診待遇508人次，均已停止待遇享受，有效地防范醫(yī)保基金的流失。

2.切實保障“兩病”門診用藥。2021 年 4 月 26 日我局聯(lián)合中方縣衛(wèi)生健康局聯(lián)合下發(fā)《中方縣深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保保障和健康管理專項行動實施方案》。2021年9月21日，又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》，督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，將藥品發(fā)放到“兩病”患者手中。2021年我縣享受“兩病”醫(yī)療保障待遇17371人（其中高血壓患者11837人，糖尿病患者5534人）,“兩病”保障率達到100%。

（四）基金監(jiān)管工作

1.開展專項治理，有效打擊欺詐騙保。一是對縣域內(nèi)81家協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)完成了自查自糾工作，覆蓋率達100%；自查自糾發(fā)現(xiàn)違規(guī)違約行為24人次，針對存在的違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)藥機構(gòu)均已制定了相應(yīng)的整改措施，明確了責(zé)任人和整改時限。二是對省飛行檢查交辦案件進一步核查，對涉案醫(yī)院違規(guī)收取的費用225289元進行了追繳。對懷化市審計局駐中方縣審計組交辦的線索進行調(diào)查取證，對縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的“多記護理費、住院診查費、床位費、超限二級醫(yī)院用藥、藥品使用配伍禁忌”等五類問題進行核查，拒付追回醫(yī)保基金767959元。對市局組織的精神病醫(yī)院專項整治行動移交線索涉及的我縣精神病醫(yī)院進行核查，拒付追回醫(yī)保基金295119元。三是對縣域內(nèi)27家醫(yī)院和54家藥房進行全覆蓋打擊欺詐騙保集中專項整治，處理藥房44家，責(zé)令35家藥房對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，追繳并處違約金的有11家藥房，追繳醫(yī)保基金11495元，收繳違約金26189元；處理醫(yī)療機構(gòu)18家，追繳醫(yī)保基金116131元，收繳違約金381965元。對4家醫(yī)藥機構(gòu)于2021年11月予以立案。

2.將打擊欺詐騙保貫穿日常監(jiān)管工作始終。一是把好審核關(guān)，從源頭上防止醫(yī)保基金流失。我局醫(yī)療保障事務(wù)中心對醫(yī)藥機構(gòu)的日常審核是醫(yī)保監(jiān)管工作的一道重要關(guān)口，對醫(yī)藥機構(gòu)不合理不合規(guī)的費用按協(xié)議予以拒付，并將問題線索登記后按程序移交，2021年1-8月，通過我局事務(wù)中心審核拒付醫(yī)藥機構(gòu)580701元，有效地防止了醫(yī)保基金的流失。二是加強部門協(xié)作，有效聯(lián)動，遏制違規(guī)行為發(fā)生。根據(jù)局待遇股移交的線索，我局對54個參保人員死亡后門診消費異常情況進行了核實，檢查范圍涉及7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)29家藥房，對有串換藥品等違規(guī)情況的25家藥房進行了處理，拒付追回醫(yī)保基金45918元，收繳違約金90647元。

全年共行政處罰醫(yī)藥機構(gòu)4起，協(xié)議處理醫(yī)藥機構(gòu)108起，追繳拒付醫(yī)保基金1242077元，收繳違約金和罰款共724090 元。

（五）醫(yī)藥服務(wù)和定價采購工作

1.認真落實好國家藥品和耗材集采政策，積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)摸清集采藥品的需求量，嚴格做到應(yīng)報盡報，應(yīng)采盡采。我縣帶量采購第一批20.8436萬支（最小單位量），完成57.7879萬支，完成277.25%；第二批22.0846 萬支（最小單位量） 完成23.1234萬支，完成104.7%；第三批40萬支（最小單位量），完成104.277萬支，完成260.67%。

2.加強對兩定機構(gòu)的協(xié)議管理，年初與各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確了雙方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范了協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行年度考核制度，并對考評結(jié)果進行通報。嚴格執(zhí)行新增 “兩定”機構(gòu)的評估工作，把好準入關(guān)，定期對“兩定”機構(gòu)開展集中整治行動，進一步規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為。

（六）黨建工作

1.以黨史學(xué)習(xí)教育推動政治建設(shè)。認真抓好“學(xué)史明理”“學(xué)史增信”“學(xué)史崇德”“學(xué)史力行”四個專題學(xué)習(xí)研討，全面提高了黨員的政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，增強了黨員踐行“兩個維護”的思想自覺、政治自覺和行動自覺。

2.以“兩為兩創(chuàng)”推動作風(fēng)轉(zhuǎn)變。認真組織實施“兩為兩創(chuàng)”（為基層真情服務(wù)、創(chuàng)建先鋒黨支部，為群眾貼心服務(wù)、創(chuàng)建黨員先鋒示范崗）特色黨建品牌創(chuàng)建活動，通過開展黨性教育活動、醫(yī)保政策進基層活動、深化“放管服”改革，進一步增強了服務(wù)意識、優(yōu)化了服務(wù)環(huán)境、提升了服務(wù)效能， 2021年順利通過縣人大對我縣醫(yī)療保障工作的審議。

3.以“清廉醫(yī)保”建設(shè)推動正風(fēng)肅紀。聯(lián)合縣紀委、監(jiān)察委下發(fā)了“清廉醫(yī)保”建設(shè)工作方案，召開了全縣醫(yī)保系統(tǒng)清廉醫(yī)保建設(shè)工作動員會，全面進行自查自糾，落實問題整改；持續(xù)開展干部職工經(jīng)營、入股醫(yī)藥機構(gòu)等違紀違規(guī)行為清查治理，努力營造風(fēng)清氣正的良好政治生態(tài)。

二、存在的困難與問題

（一）基金運行情況不容樂觀。

1.市級統(tǒng)籌始運行，有些制度尚不完善。一是基金預(yù)算方面。基金年初預(yù)算沒有充分考慮各個縣市區(qū)的醫(yī)保基金實際情況和承受能力，對市級7家醫(yī)院和鶴城區(qū)36家醫(yī)院的預(yù)算指標，只是采取了市級總額大包干，沒有因地制宜地細化和量化到每個縣（市），造成我們無法預(yù)測縣域外的基金占比情況。二是基金結(jié)算方面。市局在與市本級及鶴城區(qū)管轄的醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時，一直采用預(yù)撥形式，截至8月底我縣醫(yī)保基金劃撥至市級7家醫(yī)院6690萬元，劃撥至鶴城區(qū)36家醫(yī)院1500萬元，由于業(yè)務(wù)一直沒有進行清算，我們無法準確核算出縣域外基金的使用及結(jié)余情況。

2.新醫(yī)保平臺上線，系統(tǒng)運行尚不穩(wěn)定。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)至今還無法對接，導(dǎo)致醫(yī)保基金不能正常進行撥付，無法掌握2021年醫(yī)保基金的實際支出情況。

3.我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金抗風(fēng)險力極低。我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金已連續(xù)三年虧損，截止到2020年底，基金累計結(jié)余為零。我縣毗鄰市區(qū)的地域特殊性，一方面優(yōu)質(zhì)參保資源流失導(dǎo)致基金收入減少，一方面基金流入市級醫(yī)院的占比較大導(dǎo)致基金支出增加，收支矛盾日益突出，成為我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年虧損的主要因素，加之市級統(tǒng)籌新政策，我們無法直接對市級醫(yī)院進行監(jiān)管和費用控制，2021年又新增了新冠疫苗接種專項支出，以上因素導(dǎo)致我縣今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金壓力空前巨大。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金協(xié)議外暫扣數(shù)額較大，醫(yī)院醫(yī)保矛盾突出。由于基金連續(xù)三年虧損，累計結(jié)余為零。2020年我縣對醫(yī)療機構(gòu)的暫扣均已按協(xié)議予以返還，但協(xié)議外的基金暫扣仍高達2348萬元。以我縣目前的基金結(jié)余情況是無法支付協(xié)議外的再返還，這個突出矛盾直接將醫(yī)保部門處在了醫(yī)院的對立面，在一定程度上影響了醫(yī)院與醫(yī)保良好的合作互動關(guān)系，也勢必影響到參保群眾的切身利益。

三、工作打算

（一）全力推進2022年參保繳費工作，確保應(yīng)保盡保。根據(jù)國家、省、市的要求，基本醫(yī)療保險參保要實現(xiàn)全覆蓋，下一步，我們將加大籌資政策宣傳工作，加強督導(dǎo)力度并按考核要求，嚴格獎懲到位，確保下一年度參保率在與去年持平的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提升，切實做到應(yīng)保盡保。

（二）全面規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。進一步規(guī)范“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，推進對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查，切實做到“三個嚴格”。一是嚴格履行協(xié)議，二是嚴格監(jiān)督檢查，三是嚴格考核結(jié)果。

（三）繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。在確保對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上，持續(xù)深入開展集中整治專項行動，進一步加大醫(yī)保基金相關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索登記和查處反饋制度，及時辦結(jié)立案案件，提高醫(yī)保基金的使用效益，守護好老百姓的救命錢。

（四）強化隊伍建設(shè)，提升服務(wù)效能。強化黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆六中全會和省十二次黨大會精神，加強隊伍教育管理，強化政治理論和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，全面提升干部職工履職盡責(zé)的能力和水平；持續(xù)推進“清廉醫(yī)保”工作，狠抓隊伍作風(fēng)建設(shè)，進一步健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平。加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化服務(wù)意識，優(yōu)化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業(yè)務(wù)精湛、辦事高效、服務(wù)滿意的醫(yī)保隊伍。