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    2022年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下和市醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，我局以全面深化改革為抓手，切實(shí)保障和改善民生，防范化解各類風(fēng)險(xiǎn)，大力提升醫(yī)療保障服務(wù)能力。現(xiàn)將工作開展情況匯報(bào)如下：

一、工作開展情況

（一）征繳工作

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。2021年度參加了中方縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共有244835人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保14212人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 230623人。中方縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到103.6%。

2.全面落實(shí)困難人員參保和資助。一是完成了對(duì)困難人員(特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，重度殘疾人)5829人全額參保資助工作，資助金額186.528萬元。二是完成監(jiān)測對(duì)象（含邊緣易致貧戶、突發(fā)困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）280人（其中有99人又是全額資助對(duì)象）的參保；50%資助181人，資助金額2.896萬元。三是完成了低保對(duì)象8326人（其中有2439人又是全額資助對(duì)象）的參保，50%資助5887人，資助金額94.192萬元。

3.擴(kuò)寬籌資渠道。基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃轉(zhuǎn)至稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，并實(shí)現(xiàn)劃轉(zhuǎn)后“應(yīng)保盡保”和無縫銜接。同時(shí)，為切實(shí)方便居民參保繳費(fèi)，我中心開通了電話、QQ和微信工作平臺(tái)登記和修改參保信息。2022年我縣城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作平臺(tái)繼續(xù)向基層和網(wǎng)絡(luò)延伸，極大方便城鄉(xiāng)居民自主繳費(fèi)行為。

（二）醫(yī)保基金的運(yùn)行情況

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2022年1-6月份城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入9083萬元，其中：財(cái)政補(bǔ)貼收入8060萬元，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入1010萬元，利息收入13萬元，其他收入0萬元。2022年1-6月份城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出5196萬元，其中：住院費(fèi)用3363萬元，門診費(fèi)用955萬元，購買大病保險(xiǎn)支出735萬元，其他支出142萬元。上解上級(jí)支出13萬元，本年3873結(jié)余萬元,累計(jì)結(jié)余20695萬元。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。2022年1-6月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入3337.19萬元，其中：統(tǒng)籌基金收入2151.51萬元，個(gè)人賬戶基金收入1185.68萬元。支出1163.06萬元，其中：統(tǒng)籌基金待遇支出682.80萬元，個(gè)人賬戶基金待遇支出480.26萬元。當(dāng)年結(jié)余2174.13萬元，累計(jì)結(jié)余16267.63萬元。大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入169.25萬元，支出64.23萬元，當(dāng)年結(jié)余105.02萬元，累計(jì)結(jié)余417.10萬元。

3.醫(yī)療救助資金。2022年1-6月份醫(yī)療救助資金收入710.14萬元，支出49.80萬元，當(dāng)年結(jié)余281.34萬元，累計(jì)結(jié)余516.11萬元。

（三）醫(yī)療保障和待遇工作

1.牢固樹立“社會(huì)醫(yī)保”“陽光醫(yī)保”的服務(wù)理念。半年接待來訪群眾10000余人，發(fā)送溫馨提醒短信13687余條，收集特殊門診資料1200余份，一、二季度評(píng)審1136人，通過評(píng)審1049人，通過率92.34%，收集特殊藥品人員資料227份，通過率100%。共核對(duì)死亡人員仍享受特殊病種門診待遇218人次，均已停止待遇享受，有效地防范醫(yī)保基金的流失。

2.切實(shí)保障“兩病”門診用藥。積極落實(shí)湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財(cái)政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、湖南省藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實(shí)施意見》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào))文件要求，我局聯(lián)合衛(wèi)計(jì)部門轉(zhuǎn)發(fā)了此文件。2022年系統(tǒng)里共確認(rèn)了15571人可以享受兩病門診（高血壓10599人、糖尿病3330人、高血壓合并糖尿病522），并錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)；2022年度享受兩病待遇579人次，總費(fèi)用32400元，補(bǔ)償金額20200元。

（四）基金監(jiān)管工作

1、開展“打擊欺詐騙保”宣傳月活動(dòng)。按照省市的統(tǒng)一部署，我縣將2022年4月定為“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”為活動(dòng)主題集中宣傳月活動(dòng)，全年在縣域內(nèi)開展了1次集中宣傳活動(dòng)，參與的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)81家，參與群眾300余人次。在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張貼宣傳單243余份，向老百姓發(fā)放通俗易懂的醫(yī)保宣傳手冊(cè)3000余本，向社會(huì)公布了舉報(bào)電話，營造了良好的宣傳氛圍，通過多措并舉，保持了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，形成了“醫(yī)保基金騙不得”的社會(huì)共識(shí)。

2、開展對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室督導(dǎo)檢查。2022年3-4月，我縣對(duì)定點(diǎn)村級(jí)衛(wèi)生室（10家）通過采取抽查的方式進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查：假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保行為、違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策收取費(fèi)用、串換藥品、使用他人社會(huì)保障卡冒名購藥、將本人的社會(huì)保障卡交由他人冒名使用、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)行為，經(jīng)查，涉及違規(guī)村級(jí)衛(wèi)生室10家。其中9家涉及違規(guī)補(bǔ)償醫(yī)療保障基金7003元予以追回基金專戶并按違約金收繳14006元，其中1家（中方鎮(zhèn)長遠(yuǎn)村衛(wèi)生室）進(jìn)一步開展調(diào)查。

3、督促協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作。2022年5月，中方縣開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，對(duì)全縣359家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部完成了自查自糾工作，覆蓋率達(dá)100%；自查自糾涉及違規(guī)違約行為44人次，涉及違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7家，涉及協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退繳違規(guī)違約基金1500元，并針對(duì)存在的違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已制定了相應(yīng)的整改措施、明確了責(zé)任人和整改時(shí)限。

（五）醫(yī)藥服務(wù)和定價(jià)采購工作

1.認(rèn)真落實(shí)好國家藥品和耗材集采政策，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)摸清集采藥品的需求量，嚴(yán)格做到應(yīng)報(bào)盡報(bào)，應(yīng)采盡采。一是完成國家集采第二批新周期，第五批和株洲聯(lián)盟藥品和耗材，廣州聯(lián)盟第一批的預(yù)撥付款，其中國家集采第二批預(yù)撥付款13462元，第五批預(yù)撥付款155725元，株洲聯(lián)盟耗材預(yù)撥付款79362元，株洲聯(lián)盟藥品預(yù)撥付款14600元，廣州聯(lián)盟藥品預(yù)撥付款57149元。二是完成十三省藥品聯(lián)盟的報(bào)量和審核工作，我縣22家定點(diǎn)醫(yī)院，1家藥房參加了報(bào)量。三是完成結(jié)余留用，針對(duì)我縣23家參與了第二批國家集采工作報(bào)量及完成情況，我縣有6家定點(diǎn)醫(yī)院獲得結(jié)余留用金獎(jiǎng)勵(lì)，分別是：中方縣人民醫(yī)院5949.21元，銅鼎衛(wèi)生院233.88元，蔣家衛(wèi)生院497.37元，新建衛(wèi)生院465.74元，新路河衛(wèi)生院211.18元，接龍衛(wèi)生院703.4元。共計(jì)8060.78元。四是完成國家集采第六批胰島素，于2022年5月31日正式在新醫(yī)保平臺(tái)實(shí)施采購，實(shí)行集采帶量價(jià)格。

2.加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)范了協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。2022年3月16日-4月15日，本股室連同基金監(jiān)管股、醫(yī)保中心對(duì)我縣27家定點(diǎn)醫(yī)院，54家縣域內(nèi)定點(diǎn)藥房，44家縣域外定點(diǎn)藥房進(jìn)行了年度考核。一是27家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)分情況：80分以上22家，70—80分5家，年度考核全部合格；縣域內(nèi)54家協(xié)議零售藥店的評(píng)分情況： 80分以上25家，70—80 分23家，60分以上6家，二是處理結(jié)果：年度考評(píng)得分70分至60分的協(xié)議醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)：中方縣銘圣誠中大藥房、中方縣瀘陽鎮(zhèn)豐雅大藥房、中方縣花橋鎮(zhèn)瑞芝同健大藥房、中方縣鴻源瑞芝同健大藥房、中方縣鼎豐盛德仁大藥房鐵坡店、懷化市懷化工業(yè)園區(qū)懷心仁大藥房店給予暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)1個(gè)月并限期整改的處理，整改期為：2022年6月 1日至2022年7月1日，整改到位后，需協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重新向醫(yī)療保障局提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保障局復(fù)核批準(zhǔn)，方可開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

（六）真抓實(shí)干工作

1、為做好經(jīng)辦服務(wù)場所、便民設(shè)施、標(biāo)識(shí)標(biāo)志等基礎(chǔ)設(shè)施改造,推進(jìn)全縣統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。籌備向縣人民政府做專題匯報(bào)：（1）將醫(yī)療保障工作納入縣政府年度工作目標(biāo)考核，壓實(shí)責(zé)任，以便于工作的開展和落實(shí)。（2）加大投入,配齊配強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)服務(wù)中心)醫(yī)保科專(兼)職工作人員原則上不少于2人;各行政村在現(xiàn)有村干部、網(wǎng)格員中明確1-2人兼職負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。（3）為做好經(jīng)辦服務(wù)場所、便民設(shè)施、標(biāo)識(shí)標(biāo)志等基礎(chǔ)設(shè)施改造,推進(jìn)全縣統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),即做到"十個(gè)統(tǒng)一":統(tǒng)一大廳設(shè)置,統(tǒng)一操作規(guī)范,統(tǒng)一"放管服"改革,統(tǒng)一管辦分離,統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱,統(tǒng)一工作制度,統(tǒng)一服務(wù)用語,統(tǒng)一經(jīng)辦體系,統(tǒng)一受理審批,統(tǒng)一工作服裝。懇請(qǐng)縣人民政府給予經(jīng)費(fèi)保障。其中業(yè)務(wù)培訓(xùn)費(fèi)5萬元，工作經(jīng)費(fèi)5萬元，服裝費(fèi)10萬元（45人的服裝），基礎(chǔ)設(shè)置建設(shè)13萬元（含12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣域內(nèi)29家醫(yī)院的政策宣傳欄、經(jīng)辦服務(wù)清單、工作流程制度、宣傳標(biāo)識(shí)標(biāo)語，130個(gè)村的經(jīng)辦服務(wù)清單、工作流程制度、宣傳標(biāo)識(shí)標(biāo)語），宣傳費(fèi)2萬元（宣傳折頁5萬份、宣傳告示3000份）。總計(jì)35萬元。

2、為優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù),推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)窗口建設(shè)。全面實(shí)施省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和落實(shí)經(jīng)辦事項(xiàng)操作規(guī)范。目前進(jìn)駐縣政務(wù)服務(wù)中心的經(jīng)辦人員13人，開設(shè)的服務(wù)窗口有縣外就醫(yī)、意外傷害、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”、特藥雙通道、異地轉(zhuǎn)診備案、門診特慢病等。

（七）清廉醫(yī)保創(chuàng)建工作

成立清廉醫(yī)保“三創(chuàng)建”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，黨組書記、局長任組長，局黨組成員、副局長和縣醫(yī)療保障事務(wù)中心主任任副組長，縣局機(jī)關(guān)各股室負(fù)責(zé)人、縣醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣局辦公室，負(fù)責(zé)牽頭清廉醫(yī)保“三創(chuàng)建”具體工作。在4月29日召開的全局干部職工大會(huì)上，局黨組將黨風(fēng)廉政建設(shè)與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作同部署、同落實(shí)。2022年上半年，共召開1次專題會(huì)議，積極履行主體責(zé)任，制定了《局黨組2022年黨風(fēng)廉政建設(shè)工作要點(diǎn)》《2022年度中方縣清廉醫(yī)保建設(shè)實(shí)施方案》，確保黨風(fēng)廉政建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)的有效落實(shí)。組織全局干部職工簽署2022年度《全縣深化整治領(lǐng)導(dǎo)干部違規(guī)收送紅包禮金問題承諾書》《中方縣公職人員違規(guī)借貸謀利問題專項(xiàng)治理個(gè)人情況報(bào)告表》等。嚴(yán)格按照政策制定、組織實(shí)施、審核監(jiān)管三項(xiàng)職能分離要求，進(jìn)一步落實(shí)崗位責(zé)任和內(nèi)部牽制措施。根據(jù)實(shí)際，對(duì)《中方縣醫(yī)療保障局規(guī)章制度》進(jìn)行修訂，增加了對(duì)在職在編人員關(guān)于“三創(chuàng)建”的規(guī)定。認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)制度，強(qiáng)化班子內(nèi)部的相互監(jiān)督作用，凡涉及重大決策、重大事項(xiàng)安排和大額度資金的使用，都能通過局領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定。在經(jīng)費(fèi)開支上，嚴(yán)格落實(shí)財(cái)務(wù)一線筆審批制度，積極開源節(jié)流，杜絕鋪張浪費(fèi)。

二、存在的困難與問題

（一）基金運(yùn)行情況不容樂觀。

1.市級(jí)統(tǒng)籌始運(yùn)行，有些制度尚不完善。一是基金預(yù)算方面。基金年初預(yù)算沒有充分考慮各個(gè)縣市區(qū)的醫(yī)保基金實(shí)際情況和承受能力，對(duì)市級(jí)7家醫(yī)院和鶴城區(qū)36家醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo)，只是采取了市級(jí)總額大包干，沒有因地制宜地細(xì)化和量化到每個(gè)縣（市），造成我們無法預(yù)測縣域外的基金占比情況。二是基金結(jié)算方面。市局在與市本級(jí)及鶴城區(qū)管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，一直采用預(yù)撥形式，劃撥至鶴城區(qū)36家醫(yī)院1500萬元，由于業(yè)務(wù)一直沒有進(jìn)行清算，我們無法準(zhǔn)確核算出縣域外基金的使用及結(jié)余情況。

2.新醫(yī)保平臺(tái)上線，系統(tǒng)運(yùn)行尚不穩(wěn)定。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)至今還無法對(duì)接，導(dǎo)致醫(yī)保基金不能正常進(jìn)行撥付，無法掌握2021年醫(yī)保基金的實(shí)際支出情況，村衛(wèi)生室還無法補(bǔ)償結(jié)算。

3.我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)力極低。我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金已連續(xù)三年虧損，截止到2020年底，基金累計(jì)結(jié)余為零。我縣毗鄰市區(qū)的地域特殊性，一方面優(yōu)質(zhì)參保資源流失導(dǎo)致基金收入減少，一方面基金流入市級(jí)醫(yī)院的占比較大導(dǎo)致基金支出增加，收支矛盾日益突出，成為我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年虧損的主要因素，加之市級(jí)統(tǒng)籌新政策，我們無法直接對(duì)市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管和費(fèi)用控制，以上因素導(dǎo)致我縣今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金壓力空前巨大。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金協(xié)議外暫扣數(shù)額較大，醫(yī)院醫(yī)保矛盾突出。由于基金連續(xù)三年虧損，累計(jì)結(jié)余為零。2020年我縣對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的暫扣均已按協(xié)議予以返還，但協(xié)議外的基金暫扣仍高達(dá)2348萬元。以我縣目前的基金結(jié)余情況是無法支付協(xié)議外的再返還，這個(gè)突出矛盾直接將醫(yī)保部門處在了醫(yī)院的對(duì)立面，在一定程度上影響了醫(yī)院與醫(yī)保良好的合作互動(dòng)關(guān)系，也勢必影響到參保群眾的切身利益。

三、工作打算

（一）全力推進(jìn)2022年參保繳費(fèi)工作，確保應(yīng)保盡保。根據(jù)國家、省、市的要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保要實(shí)現(xiàn)全覆蓋，下一步，我們將加大籌資政策宣傳工作，加強(qiáng)督導(dǎo)力度并按考核要求，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲到位，確保下一年度參保率在與去年持平的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提升，切實(shí)做到應(yīng)保盡保。

（二）全面規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。進(jìn)一步規(guī)范“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，推進(jìn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，切實(shí)做到“三個(gè)嚴(yán)格”。一是嚴(yán)格履行協(xié)議，二是嚴(yán)格監(jiān)督檢查，三是嚴(yán)格考核結(jié)果。

（三）繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。在確保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上，持續(xù)深入開展集中整治專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步加大醫(yī)保基金相關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，堅(jiān)持“零容忍”，加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索登記和查處反饋制度，及時(shí)辦結(jié)立案案件，提高醫(yī)保基金的使用效益，守護(hù)好老百姓的救命錢。

（四）強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)效能。強(qiáng)化黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆六中全會(huì)和省十二次黨大會(huì)精神，加強(qiáng)隊(duì)伍教育管理，強(qiáng)化政治理論和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，全面提升干部職工履職盡責(zé)的能力和水平；持續(xù)推進(jìn)“清廉醫(yī)保”工作，狠抓隊(duì)伍作風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平。加強(qiáng)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業(yè)務(wù)精湛、辦事高效、服務(wù)滿意的醫(yī)保隊(duì)伍。