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2022年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下和市醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，我局以全面深化改革為抓手，切實(shí)保障和改善民生，防范化解各類風(fēng)險(xiǎn)，大力提升醫(yī)療保障服務(wù)能力。現(xiàn)將工作開展情況匯報(bào)如下：

一、工作開展情況

（一）征繳工作

2022年度參加了中方縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共有245651人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保14345人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 231306人。中方縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到103.22%。

2.全面落實(shí)困難人員參保和資助。一是完成了對困難人員（特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象，重度殘疾人）5829人全額參保資助工作，資助金額186.528萬元。二是完成監(jiān)測對象（含邊緣易致貧戶、突發(fā)困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）280人（其中有99人又是全額資助對象）的參保；50%資助181人，資助金額2.896萬元。三是完成了低保對象8326人（其中有2439人又是全額資助對象）的參保，50%資助5887人，資助金額94.192萬元。

 

3.擴(kuò)寬籌資渠道。基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃轉(zhuǎn)至稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，并實(shí)現(xiàn)劃轉(zhuǎn)后“應(yīng)保盡保”和無縫銜接。同時(shí)，為切實(shí)方便居民參保繳費(fèi)，我局開通了電話、QQ和微信工作平臺登記和修改參保信息。2022年我縣城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作平臺繼續(xù)向基層和網(wǎng)絡(luò)延伸，極大方便城鄉(xiāng)居民自主繳費(fèi)行為。

（二）醫(yī)保基金的運(yùn)行情況

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入23128.78萬元，其中：財(cái)政補(bǔ)貼收入14467.81萬元，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入6287.49萬元，利息收入26.65萬元，上級補(bǔ)助收入2271.36萬元，其他收入75.47萬元。2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出30428.95萬元（包含清算2021年支出9680.05萬元），其中：住院費(fèi)用22326.87萬元，門診費(fèi)用4264.53萬元，購買大病保險(xiǎn)支出1729.67萬元，上解上級支出1947.26萬元，其他支出160.62萬元。本年結(jié)余-7300.17萬元,累計(jì)結(jié)余9522萬元。2022年醫(yī)療救助資金收入828.29萬元，支出635.15萬元，當(dāng)年結(jié)余193.14萬元，累計(jì)結(jié)余490.91萬元。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。22022年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入7390.48萬元，其中：統(tǒng)籌基金收入4718.87萬元，個(gè)人賬戶基金收入2363.53萬元，利息收入48.87萬元，轉(zhuǎn)移收入4.16萬元，其他收入255.05萬元。支出6940.14萬元，其中：統(tǒng)籌基金待遇支出4435.20萬元，個(gè)人賬戶基金待遇支出2504.94萬元。當(dāng)年結(jié)余1364.24萬元，本年結(jié)余450.34萬元，累計(jì)結(jié)余14543.85萬元。2022年大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入177.97萬元，支出246.40萬元，當(dāng)年結(jié)余-68.43萬元，累計(jì)結(jié)余243.64萬元。

（三）醫(yī)療保障和待遇工作

1.牢固樹立“社會(huì)醫(yī)保”、“陽光醫(yī)保”的服務(wù)理念。全年接待來訪群眾10000余人，發(fā)送溫馨提醒短信11萬余條，收集特殊門診資料3627份，通過評審3455人，通過率95%，收集特殊藥品人員資料487份，通過率100%。去年共核對死亡人員仍享受特殊病種門診待遇578人次，均已停止待遇享受，有效地防范醫(yī)保基金的流失。

2.切實(shí)保障“兩病”門診用藥。為落實(shí)湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財(cái)政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、湖南省藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實(shí)施意見》（湘醫(yī)保發(fā)[2019]34號）文件要求，我局聯(lián)合衛(wèi)計(jì)部門轉(zhuǎn)發(fā)了此文件。2022年系統(tǒng)里共確認(rèn)了15571人可以享受兩病門診（高血壓10599人、糖尿病3330人、高血壓合并糖尿病522），并錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)。“兩病”保障率均超過100%（高血壓123%、糖尿病174%）。

 

（四）基金監(jiān)管工作

1、積極開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)。按照省市的統(tǒng)一部署，我縣將2022年4月定為“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”為活動(dòng)主題集中宣傳月活動(dòng)，全年在縣域內(nèi)開展了1次集中宣傳活動(dòng)，參與的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)81家，參與群眾300余人次。在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張貼宣傳單243余份，向老百姓發(fā)放通俗易懂的醫(yī)保宣傳手冊3000余本，向社會(huì)公布了舉報(bào)電話，營造了良好的宣傳氛圍，通過多措并舉，保持了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，形成了“醫(yī)保基金騙不得”的社會(huì)共識。

2、開展對村級衛(wèi)生室督導(dǎo)檢查。2022年3-4月，我縣對定點(diǎn)村級衛(wèi)生室（10家）通過采取抽查的方式進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查：假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保行為、違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策收取費(fèi)用、串換藥品、使用他人社會(huì)保障卡冒名購藥、將本人的社會(huì)保障卡交由他人冒名使用、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)行為，經(jīng)查，涉及違規(guī)村級衛(wèi)生室10家。涉及違規(guī)補(bǔ)償醫(yī)療保障基金9541元予以追回基金專戶并按違約金收繳19082元，

3、督促協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作。2022年5月，中方縣開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，對全縣81家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部完成了自查自糾工作，覆蓋率達(dá)100%；自查自糾涉及違規(guī)違約行為44人次，涉及違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)7家，涉及協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退繳違規(guī)違約基金1521元，并針對存在的違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均已制定了相應(yīng)的整改措施、明確了責(zé)任人和整改時(shí)限。

4、開展專項(xiàng)治理，有效打擊欺詐騙保。精心組織、周密部署。按照省、市局統(tǒng)一部署，與公安、衛(wèi)健部門聯(lián)合制定出臺《2022年中方縣開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》明確了領(lǐng)導(dǎo)組織、目標(biāo)任務(wù)和完成時(shí)限。2022年開展打擊欺詐騙保整中專項(xiàng)整治情況。我局行政處罰立案共4起（省飛檢1起，市級交叉檢查3起），按協(xié)議處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36起，移送衛(wèi)健委1起，追繳損失醫(yī)保基金78.89萬元，收繳違約金及處罰金共計(jì)116.63萬元，（已收繳61.46萬元）。

（五）醫(yī)藥服務(wù)和定價(jià)采購工作

1、藥品招采工作。一是完成國家集采第二批新周期，第五批和株洲聯(lián)盟藥品和耗材，廣州聯(lián)盟第一批的預(yù)撥付款，其中國家集采第二批預(yù)撥付款13462元，第五批預(yù)撥付款155725元，株洲聯(lián)盟耗材預(yù)撥付款79362元，株洲聯(lián)盟藥品預(yù)撥付款14600元，廣州聯(lián)盟藥品預(yù)撥付款57149元。二是完成結(jié)余留用，針對我縣23家參與了第二批和第三批國家集采工作報(bào)量及完成情況，第二批我縣有縣人民醫(yī)院等6家定點(diǎn)醫(yī)院獲得第二批結(jié)余留用金獎(jiǎng)勵(lì)共計(jì)8060.78元。第三批結(jié)余留用有15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得獎(jiǎng)勵(lì)共計(jì)38395.78。三是完成國家集采第六批胰島素，于2022年5月31日正式在新醫(yī)保平臺實(shí)施采購，實(shí)行集采帶量價(jià)格。中成藥省際聯(lián)盟藥品在醫(yī)保平臺進(jìn)行采購。第七批國家藥品集采、五省聯(lián)盟、十六省聯(lián)盟報(bào)量審核。四是各批次集采藥品均在周期內(nèi)完成采購購量，線上結(jié)算率達(dá)97%以上。

2、2021年度考核工作。2022年3月16日-4月15日，本股室連同基金監(jiān)管股、醫(yī)保中心對我縣27家定點(diǎn)醫(yī)院，54家縣域內(nèi)定點(diǎn)藥房，44家縣域外定點(diǎn)藥房進(jìn)行了年度考核。一是27家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評分情況：80分以上22家，70—80分5家，年度考核全部合格；縣域內(nèi)54家協(xié)議零售藥店的評分情況：80分以上25家，70—80分23家，60分以上6家，二是處理結(jié)果：年度考評得分70分至60分的協(xié)議醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)：中方縣銘圣誠中大藥房、中方縣瀘陽鎮(zhèn)豐雅大藥房、中方縣花橋鎮(zhèn)瑞芝同健大藥房、中方縣鴻源瑞芝同健大藥房、中方縣鼎豐盛德仁大藥房鐵坡店、懷化市懷化工業(yè)園區(qū)懷心仁大藥房店給予暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)1個(gè)月并限期整改的處理。

     3、兩定工作。2022年有28家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向我醫(yī)保局申請個(gè)人賬戶刷卡和特殊門診業(yè)務(wù)，經(jīng)資質(zhì)審核、現(xiàn)場考察、會(huì)議研究定6家藥店，3家診所開通縣域內(nèi)業(yè)務(wù)。

     4、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格工作。一是轉(zhuǎn)發(fā)《湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》，對98項(xiàng)診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，6月1日正式執(zhí)行到位。二是《關(guān)于2021年湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)消化期內(nèi)藥品調(diào)整》保留82個(gè)藥品，調(diào)出磷酸鋁等148個(gè)藥品。三是執(zhí)行監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《懷化市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2022）的通知》的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，2023年1月1日執(zhí)行。

     5、DIP醫(yī)保新支付方式改革工作。定縣人民醫(yī)院為我縣第一批DIP試點(diǎn)醫(yī)院，推薦專業(yè)技術(shù)人員14人，待市局統(tǒng)一安排。

 6、貫標(biāo)工作。我縣人民醫(yī)院及4家民營醫(yī)院與泰陽系統(tǒng)簽訂了貫標(biāo)工作合同，慷復(fù)醫(yī)院完成貫標(biāo)工作，縣人民醫(yī)院因?yàn)槌蔀榉脚撫t(yī)院數(shù)據(jù)遺留問題，數(shù)據(jù)滯后。其他幾家醫(yī)院仍在對接。

（六）醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)工作

1.科學(xué)合理設(shè)置崗位。中方縣醫(yī)療保障局嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）》，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能，設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)部門和崗位職責(zé)。

2.全面做實(shí)市級統(tǒng)籌。嚴(yán)格市級統(tǒng)籌要求落實(shí)各項(xiàng)政策。

3.統(tǒng)一落實(shí)窗口建設(shè)。完成視頻會(huì)議室建設(shè)，完善服務(wù)窗口6個(gè)，對標(biāo)政務(wù)服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一工作人員著裝，完善了好差評制度、領(lǐng)導(dǎo)輪值、一件事一次辦等各項(xiàng)制度。

4.拓展村（社區(qū)）級醫(yī)保服務(wù)。全縣12個(gè)鄉(xiāng)（街道）和147個(gè)村（社區(qū)）均開通醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)直辦或幫帶班，醫(yī)保服務(wù)15分鐘服務(wù)圈初步形成。

（七）清廉醫(yī)保創(chuàng)建工作

成立清廉醫(yī)保“三創(chuàng)建”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，黨組書記、局長任組長，局黨組成員、副局長和縣醫(yī)療保障事務(wù)中心主任任副組長，縣局機(jī)關(guān)各股室負(fù)責(zé)人、縣醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣局辦公室，負(fù)責(zé)牽頭清廉醫(yī)保“三創(chuàng)建”具體工作。在4月29日召開的全局干部職工大會(huì)上，局黨組將黨風(fēng)廉政建設(shè)與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作同部署、同落實(shí)。2022年上半年，共召開1次專題會(huì)議，積極履行主體責(zé)任，制定了《局黨組2022年黨風(fēng)廉政建設(shè)工作要點(diǎn)》、《2022年度中方縣清廉醫(yī)保建設(shè)實(shí)施方案》，確保黨風(fēng)廉政建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)的有效落實(shí)。組織全局干部職工簽署2022年度《全縣深化整治領(lǐng)導(dǎo)干部違規(guī)收送紅包禮金問題承諾書》《中方縣公職人員違規(guī)借貸謀利問題專項(xiàng)治理個(gè)人情況報(bào)告表》等。嚴(yán)格按照政策制定、組織實(shí)施、審核監(jiān)管三項(xiàng)職能分離要求，進(jìn)一步落實(shí)崗位責(zé)任和內(nèi)部牽制措施。根據(jù)實(shí)際，對《中方縣醫(yī)療保障局規(guī)章制度》進(jìn)行修訂，增加了對在職在編人員關(guān)于“三創(chuàng)建”的規(guī)定。認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)制度，強(qiáng)化班子內(nèi)部的相互監(jiān)督作用，凡涉及重大決策、重大事項(xiàng)安排和大額度資金的使用，都能通過局領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定。在經(jīng)費(fèi)開支上，嚴(yán)格落實(shí)財(cái)務(wù)一線筆審批制度，積極開源節(jié)流，杜絕鋪張浪費(fèi)。

 

（八）黨建工作

1 .旗幟鮮明講政治，堅(jiān)定政治定力。始終把思想政治建設(shè)放在首位，堅(jiān)定自己以及局全體干部的政治定力和政治立場，抓實(shí)學(xué)習(xí)教育。每個(gè)月組織黨組中心組理論學(xué)習(xí)；堅(jiān)持“三會(huì)一課”制度，每個(gè)月開展支部會(huì)議和主題黨日活動(dòng)，每個(gè)季度講黨課。持續(xù)加強(qiáng)意識形態(tài)工作。定期分析研判意識形態(tài)工作，牢牢把握意識形態(tài)工作主動(dòng)權(quán)、話語權(quán)。指導(dǎo)督促黨員干部規(guī)范日常言行，特別是網(wǎng)上言行，堅(jiān)決反對和抵制各種錯(cuò)誤思潮和負(fù)面言論。2022年共帶領(lǐng)黨員干部集中學(xué)習(xí)20次，開展先進(jìn)典型和廉政警示教育4次，上黨課3次。全體干部講政治、有信念，講忠誠、有擔(dān)當(dāng)，講廉潔、有紀(jì)律，始終充滿積極向上、團(tuán)結(jié)奮斗的正能量。

2 .提升組織力和戰(zhàn)斗力，堅(jiān)定作風(fēng)投身惠民工作。一是組織黨員干部開展愛黨愛國和革命傳統(tǒng)教育活動(dòng)。二是開展黨員干部志愿服務(wù)活動(dòng)，組織“醫(yī)保政策開放日”活動(dòng)，走進(jìn)群眾當(dāng)中作政策宣講，現(xiàn)場接受群眾咨詢和受理業(yè)務(wù)。三是開展“清廉機(jī)關(guān)”創(chuàng)建工作。成立工作專班，制定《縣醫(yī)保局推進(jìn)“清廉機(jī)關(guān)”建設(shè)實(shí)施方案》，以預(yù)防和懲治腐敗體系建設(shè)為主線，全面推進(jìn)清廉機(jī)關(guān)建設(shè)。四是落實(shí)惠民政策，緊緊圍繞“人民至上、生命至上”的理念，下沉到群眾中搜集醫(yī)保民生問題，開展“為民服務(wù)解難題”專題調(diào)研和服務(wù)活動(dòng)，切實(shí)解決群眾辦事遇到的痛點(diǎn)難點(diǎn)問題。完善優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，建立為民服務(wù)的快辦通道，努力實(shí)現(xiàn)“中方醫(yī)保事，最多跑一次”。

二、存在的困難與問題

（一）市級統(tǒng)籌始運(yùn)行，有些制度尚不完善。一是基金預(yù)算方面。基金年初預(yù)算沒有充分考慮各個(gè)縣市區(qū)的醫(yī)保基金實(shí)際情況和承受能力，對市級7家醫(yī)院和鶴城區(qū)36家醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo)，只是采取了市級總額大包干，沒有因地制宜地細(xì)化和量化到每個(gè)縣（市），造成我們無法預(yù)測縣域外的基金占比情況。二是基金結(jié)算方面。市局在與市本級及鶴城區(qū)管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，一直采用預(yù)撥形式，清算不及時(shí)，我們無法準(zhǔn)確核算出縣域外基金的使用及結(jié)余情況。

（二）醫(yī)保平臺上線，系統(tǒng)運(yùn)行尚不穩(wěn)定。一是系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定，影響征繳、待遇結(jié)算能工作，向軟件公司反饋問題，得不到及時(shí)解決。二是村衛(wèi)生室結(jié)算因系統(tǒng)未擴(kuò)容到村級，導(dǎo)致村衛(wèi)生室不能完成結(jié)算，已經(jīng)聯(lián)系第三方軟件公司，目前150家村衛(wèi)生室，只有27家可以實(shí)施結(jié)算，其余因醫(yī)保系統(tǒng)承辦公司未能提供系統(tǒng)對接的密鑰，不能開通結(jié)算。

（三）我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)力極低。我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金已連續(xù)三年虧損。我縣毗鄰市區(qū)的地域特殊性，一方面優(yōu)質(zhì)參保資源流失導(dǎo)致基金收入減少，一方面基金流入市級醫(yī)院的占比較大導(dǎo)致基金支出增加，收支矛盾日益突出，成為我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年虧損的主要因素，加之市級統(tǒng)籌新政策，我們無法直接對市級醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管和費(fèi)用控制，以上因素導(dǎo)致我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金壓力空前巨大。

三、工作打算

（一）全力推進(jìn)2023年參保繳費(fèi)工作，確保應(yīng)保盡保。根據(jù)國家、省、市的要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保要實(shí)現(xiàn)全覆蓋，下一步，我們將加大籌資政策宣傳工作，加強(qiáng)督導(dǎo)力度并按考核要求，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲到位，確保下一年度參保率在與去年持平的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提升，切實(shí)做到應(yīng)保盡保。

（二）全面規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。進(jìn)一步規(guī)范“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，推進(jìn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，切實(shí)做到“三個(gè)嚴(yán)格”。一是嚴(yán)格履行協(xié)議，二是嚴(yán)格監(jiān)督檢查，三是嚴(yán)格考核結(jié)果。

（三）繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。在確保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上，持續(xù)深入開展集中整治專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步加大醫(yī)保基金相關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，堅(jiān)持“零容忍”，加強(qiáng)對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索登記和查處反饋制度，及時(shí)辦結(jié)立案案件，提高醫(yī)保基金的使用效益，守護(hù)好老百姓的救命錢。

（四）強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)效能。強(qiáng)化黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，加強(qiáng)隊(duì)伍教育管理，強(qiáng)化政治理論和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，全面提升干部職工履職盡責(zé)的能力和水平；持續(xù)推進(jìn)“清廉醫(yī)保”工作，狠抓隊(duì)伍作風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平。加強(qiáng)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識，優(yōu)化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業(yè)務(wù)精湛、辦事高效、服務(wù)滿意的醫(yī)保隊(duì)伍。