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2023年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下和市醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，中方縣醫(yī)療保障局以人民健康為中心，全面深化醫(yī)療保障制度改革，不斷提升醫(yī)療保障水平，為廣大群眾提供了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：

一、工作開展情況

（一）醫(yī)保基金收支情況

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。截至2023年12月份城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入21161.53萬元，其中：財政補貼收入13903.91萬元，社會保險費收入5125.10萬元，上級補助收入2100.43萬元，利息收入24.20萬元，其他收入7.89萬元。2023年12月份城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出26332.68萬元，其中：住院費用17626.97萬元，門診費用5111.44萬元，大病保險支出1288.92萬元，上解上級支出2285.29萬元，其他支出18.92萬元。本年結(jié)余-5171.15萬元,累計結(jié)余4349.37萬元。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。截至2023年12月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入8397.13萬元，其中：統(tǒng)籌基金收入6418.71萬元，個人賬戶基金收入1978.42萬元。支出5438.40萬元，其中：統(tǒng)籌基金待遇支出3600.63萬元，個人賬戶基金待遇支出1837.77萬元。當年結(jié)余2958.73萬元，累計結(jié)余17502.74萬元。2023年12月份大病互助醫(yī)療保險基金收入255.99萬元，支出100.40萬元，當年結(jié)余155.59萬元，累計結(jié)余399.23萬元。

3.醫(yī)療救助資金。截至2023年12月份醫(yī)療救助資金收入721.78萬元，支出1745.83萬元，當年結(jié)余-1024.05萬元，累計結(jié)余-533.05萬元。

（二）征繳工作

2023年市局給我縣參保目標為任務(wù)常住人口數(shù)236400人的95%，我縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)225460人（其中城鎮(zhèn)職工參保14187人，城鄉(xiāng)居民參保211273人），參保率為95.37%。

1.全面落實困難人員參保和資助。一是完成了對困難人員(特困人員、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人、孤兒)4978人全額參保資助工作，資助金額174.23萬元。二是完成監(jiān)測對象（含邊緣易致貧戶、突發(fā)困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶、低保認定邊緣戶）1453人，資助金額25.4275萬元。三是完成了低保對象5142人參保，50%資助金額89.985萬元。

2.抓精準信息。縣醫(yī)保局依據(jù)縣統(tǒng)計局數(shù)據(jù)對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的常住人口進行統(tǒng)計，及時動態(tài)掌握參保人員情況，縣醫(yī)保局加強與稅務(wù)局信息交換，從11月底起，縣醫(yī)保局于每周一上午與稅務(wù)局對接，將上周各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保情況和參保人員通過與2022年參保信息數(shù)據(jù)比對出未參保人員名單，并將未參保人員名單下發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)比對名單“點對點”精準督促參保。

3．抓督查考核。通過采取督查方式和建立考核機制，積極推進基本醫(yī)療保險參保繳費工作。去年9月以來，縣鄉(xiāng)村振興領(lǐng)導(dǎo)小組、疫情防控指揮部等部門相繼下發(fā)了《中方縣扶鄉(xiāng)村振興領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于迅速開展城鄉(xiāng)居民參保清零行動的通知》（中方委鄉(xiāng)振組辦〔2023〕2號）、《中方縣委防指揮部關(guān)于對新冠病毒陽性感染者治療收費進行調(diào)整的通知》（中防控辦〔2022〕345號）、《中方縣教育局、醫(yī)保局關(guān)于中方縣轄區(qū)內(nèi)學(xué)生2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資征繳工作的通知》（中縣教通〔2022〕89號），明確了全縣參保率達到95%和三類人群參保全覆蓋的目標要求；11月，縣政府組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)召開了專題調(diào)度會，研究醫(yī)保征收工作存在的問題，安排了專項經(jīng)費，并安排縣政府督查室對全縣參保情況進行專項督查；特別是2月18日以來，縣委決定實施了醫(yī)保征收“十日攻堅”行動，縣委書記親自調(diào)度，對征繳工作再次安排部署，全部縣級領(lǐng)導(dǎo)下到聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導(dǎo)醫(yī)保征繳工作，對征繳工作實行“日調(diào)度、通報、追責”工作機制，困難人群已實現(xiàn)清零目標。

（三）醫(yī)療保障和待遇工作

1.牢固樹立“社會醫(yī)保”、“陽光醫(yī)保”的服務(wù)理念

2023年接待來訪群眾40000余人，發(fā)送溫馨提醒短信10萬余條，2023年度共收集慢病資料4054份，按照湘醫(yī)保發(fā){2022}52號和湘醫(yī)保發(fā){2023}32號文件要求，納入標準，組織專家評審，通過專家評審，有3687份資料通過，通過率90.9%。

2.切實保障“兩病”門診用藥和職工門診統(tǒng)籌。我局將“兩病”門診用藥完成率納入定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核。精準納入保障，優(yōu)化備案流程，下放審核權(quán)限，開通兩病村級衛(wèi)生室報賬，多種形式，廣泛宣傳兩病用藥保障，完善家庭簽約服務(wù)協(xié)議，鼓勵開展集中配送服務(wù)。讓兩病門診報賬深入基層。兩病待遇保障人數(shù)28802，保障率124.68%。

2023年開通職工門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)27家，定點藥房5家，22家定點醫(yī)療機構(gòu)實行門診結(jié)算，結(jié)算人次12301，總醫(yī)療費用1974217.74元；定點藥房結(jié)算5家，結(jié)算人次11376，總醫(yī)療費用1974217.74元。

（四）基金監(jiān)管工作

為確保醫(yī)保基金安全、有效運行，我們加強了對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度。通過建立完善的監(jiān)管機制、加強信息化建設(shè)、開展專項整治行動等措施，有效遏制了醫(yī)保基金的浪費和濫用現(xiàn)象。

1、開展“打擊欺詐騙保”宣傳月活動。按照省市的統(tǒng)一部署，我縣將2023年4月定為“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護線”為活動主題集中宣傳月活動，全年在縣域內(nèi)開展了1次集中宣傳活動，參與的醫(yī)藥機構(gòu)達86家，參與群眾200余人次。在協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)張貼宣傳單30余份，向老百姓發(fā)放通俗易懂的醫(yī)保宣傳手冊4000余本，向社會公布了舉報電話，營造了良好的宣傳氛圍，通過多措并舉，保持了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，形成了“醫(yī)保基金騙不得”的社會共識。

2、督促協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作。2023年3月、5月，10月、湖南省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)首批違規(guī)收費問題清單、湖南省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費問題清單（第二批），湖南省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費問題清單（第三批），對全縣27家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全部完成了自查自糾工作，覆蓋率達100%；自查自糾涉及違規(guī)違約行為45人次，涉及違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)3家，涉及協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)主動退繳違規(guī)違約基金1753元，并針對存在的違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)藥機構(gòu)均已制定了相應(yīng)的整改措施、明確了責任人和整改時限。

3、開展各項督導(dǎo)檢查。2023年4月，我縣對定點醫(yī)療機構(gòu)（4家）通過采取抽查的方式進行專項檢查，涉及違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)1家，對不執(zhí)行實名就醫(yī)與購藥管理規(guī)定，不核驗患者參保身份，將患者家人門診就醫(yī)與購藥相關(guān)費用冒名納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)算涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金1400.32元予以追回醫(yī)保基金專戶，并按協(xié)議收繳違規(guī)金額2倍共計2800.64元。2022年8月1日至13日我局于對市局交辦重復(fù)住院次數(shù)異常問題線索進行核查，存在過度醫(yī)療、串換項目、多計費用等5類19個違規(guī)問題清單，造成醫(yī)療保障基金損失4938元予以追回醫(yī)保基金專戶，收繳違約金共計9876元。2023年9月1日至13日對中方仁心醫(yī)院，中方縣蒿吉坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院、中方縣南湖鼎豐盛德仁大藥房有限公司等3家定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查。共發(fā)現(xiàn)超限制用藥、重復(fù)收費、分解收費、超標準收費、過度醫(yī)療、管理不規(guī)范等10個違規(guī)問題清單。立案2起，行政處罰金額3.1387萬元。

2023年12月1日至7日，我局聯(lián)合縣衛(wèi)健、縣市場監(jiān)督管理局開展定點零售藥店醫(yī)保專項檢查，共61家定點零售藥店（其中普通門診統(tǒng)籌5家、門診慢特病家55家“雙通道”1家）開展自查自糾，自查發(fā)現(xiàn)2個問題，涉及醫(yī)保基金0.2524萬元，已主動退回醫(yī)保基金0.2524萬。醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查定點零售藥店21家，發(fā)現(xiàn)違規(guī)5類35個問題及涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金8.88萬元。

（五）醫(yī)藥服務(wù)和定價采購工作

1.完善醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，落實國家醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范。醫(yī)保三目錄《醫(yī)保藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)用耗材目錄》，對縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)下發(fā)了《懷化市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄（2022）的通知》。全覆蓋檢查縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)1次，對部分價格執(zhí)行不到的進行現(xiàn)場調(diào)整。10月《懷化市醫(yī)療保障關(guān)于新增和修訂醫(yī)藥類醫(yī)療服務(wù)價格項目的通知》新增4項，修訂11項醫(yī)藥類醫(yī)療服務(wù)價格。推進DIP醫(yī)保新支付方式改革擴面，在原有中方縣縣人民醫(yī)院試行DIP付費的基礎(chǔ)上增加中方仁心醫(yī)院、紅十字醫(yī)院、中方縣瀘陽衛(wèi)生院和新路河衛(wèi)生院納入DIP試點范圍。根據(jù)國家、省、市DIP支付方式改革三年行動的要求，實現(xiàn)2024年符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，上報2022、2023年度26家定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)。

2、常態(tài)化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，落實國家、省集采政策，積極參與省、市際醫(yī)藥集采聯(lián)盟，進一步擴大集采范圍。一是藥品采購：組織定點醫(yī)療機構(gòu)參加國家采集第一、第二、第三等批次續(xù)簽報量，上海聯(lián)盟、十六省聯(lián)盟、重慶五省聯(lián)盟等省市級聯(lián)盟報量，組織參與藥品報量共計11個批次。二是集采耗材：完成八市聯(lián)盟、肝生化聯(lián)盟、株洲聯(lián)盟等9個批次耗材報量。三是結(jié)余留用：第一、二、三批國采藥品和冠狀支架長沙城區(qū)省內(nèi)異地就醫(yī)國家集采藥品和耗材醫(yī)保結(jié)余留用居民上解資金28694.53，職工上解資金5671.58元。四是組織培訓(xùn)會議：6月組織召開全縣定點醫(yī)療機構(gòu)新平臺藥品采購流程操作會。11月3日組織開展中方縣關(guān)于實施醫(yī)保基金直接結(jié)算集中帶量采購中選產(chǎn)品醫(yī)藥貸款經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，此項工作順利開展，11月27日在新醫(yī)保平臺成功支付第一筆集采醫(yī)藥貨款，成為懷化13個縣（市區(qū)）中率先實現(xiàn)醫(yī)保基金直接結(jié)算集采醫(yī)藥貨款的縣。

3.加強對兩定機構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)范了協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。2023年2月2日-3月27日，對我縣26家協(xié)議定點醫(yī)院，56家縣域內(nèi)協(xié)議藥房，5家協(xié)議門診進行了年度考核。85分以上71家，70—84分8家，60—69分2家，60分一下1家。二是處理結(jié)果：年度考評得分60—69分的協(xié)議醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)：中方縣桐木誠中大藥房，中方縣鼎豐盛德仁大藥房銅灣店給予暫停醫(yī)療保險服務(wù)1個月并限期整改的處理，60分以下1家已停業(yè)。

（六）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。以掙扎實干為和民生實事項目抓手加快健全醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，實現(xiàn)了參保登記、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案等9項經(jīng)辦服務(wù)事項鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）直辦或幫代辦全覆蓋，縣域內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)（中方縣人民醫(yī)院、中方慷復(fù)醫(yī)院）實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算。中方縣人民醫(yī)院已開通43個門診慢特病治療費用省內(nèi)異地直接結(jié)算，高血壓，糖尿病，惡性腫瘤，腎透析，器官移植術(shù)5個門診慢特病治療費用實現(xiàn)跨省直接結(jié)算工作。為推動醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作標準化規(guī)范化、提升精細化管理水平、提升經(jīng)辦隊伍專業(yè)化能力，召開業(yè)務(wù)集中學(xué)習(xí)18次。

（七）深化全面從嚴治黨。加強習(xí)近平新時代黨的思想建設(shè)，堅持不懈用習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想凝心鑄魂。爭創(chuàng)“讓黨中央放心、讓群眾滿意”模范機關(guān)建設(shè)，全面落實“三會一課”制度，推進支部“五化”建設(shè)，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，扎實開展警示教育和談心談話。切實擔負起意識形態(tài)工作主體責任和班子成員“一崗雙責”，進一步完善信息發(fā)布審核、輿情應(yīng)急處置機制，不斷夯實單位主流輿論陣地。深入推進“清廉醫(yī)保”建設(shè)，持續(xù)正風肅紀，完善糾治“四風”長效機制，營造風清氣正政治生態(tài)。持續(xù)推進黨史學(xué)習(xí)教育、“三整頓兩提升”干部作風建設(shè)和優(yōu)化營商環(huán)境“清風行動”專項活動，嚴格對照《懷化市黨員干部和公職人員在優(yōu)化營商環(huán)境中最容易觸犯的20條警示清單》，加大對醫(yī)保重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)的廉政風險監(jiān)督防控，堅決整治群眾身邊腐敗問題和不正之風。

二、存在的困難與問題

（一）2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準提高到380元/人，相對于去年增加了30元/人，給家庭人口較多的戶增加了繳費壓力。穩(wěn)定脫貧人口繳費政策變化帶來的繳費壓力。原來的穩(wěn)定脫貧人口等特殊人群由政府代繳的，現(xiàn)政策取消，部分人員不愿意交，存在等靠要的思想。

（二）醫(yī)保信息化建設(shè)還有待進一步加強；

（三）部分群眾對醫(yī)保政策了解不夠深入，需要我們加大宣傳力度。

三、工作打算

（一）全力推進2024年參保繳費工作，確保應(yīng)保盡保。根據(jù)國家、省、市的要求，基本醫(yī)療保險參保要實現(xiàn)全覆蓋，下一步，我們將加大籌資政策宣傳工作，加強督導(dǎo)力度并按考核要求，嚴格獎懲到位，確保2024年度參保率達到95%，切實做到應(yīng)保盡保。

（二）鞏固提升全縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。以"構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系"為統(tǒng)領(lǐng),加快形成"有固定經(jīng)辦窗口、有明確崗位職責、有兼專職工作人員、有完整經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、有一套行之有效的工作制度、有一筆專項工作經(jīng)費"的常態(tài)化工作機制,不斷優(yōu)化提升我縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置,進一步夯實醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系和工作基礎(chǔ)。對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保經(jīng)辦進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工作督導(dǎo)，坐實“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。通過醫(yī)保信息化建設(shè)，全力推進“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)，健全完善“中方醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳”，大力推行參保登記、慢病評審，“雙通道”目錄內(nèi)藥品評審、異地就醫(yī)備案、醫(yī)保報銷目錄查詢等各項醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦、電話辦。進一步加大醫(yī)保政策宣傳，加強經(jīng)辦機構(gòu)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診流程，提升服務(wù)水平，確保廣大參保群眾待遇保障落實到位。

（三）全面規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。進一步規(guī)范“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，推進對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查，切實做到“三個嚴格”。一是嚴格履行協(xié)議，二是嚴格監(jiān)督檢查，三是嚴格考核結(jié)果。

（三）繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度。在確保對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上，持續(xù)深入開展集中整治專項行動，進一步加大醫(yī)保基金相關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索登記和查處反饋制度，及時辦結(jié)立案案件，提高醫(yī)保基金的使用效益，守護好老百姓的救命錢。

（四）強化隊伍建設(shè)，提升服務(wù)效能。強化黨建和黨風廉政建設(shè)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，加強隊伍教育管理，強化政治理論和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，全面提升干部職工履職盡責的能力和水平；持續(xù)推進“清廉醫(yī)保”工作，狠抓隊伍作風建設(shè)，進一步健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平。加強經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化服務(wù)意識，優(yōu)化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業(yè)務(wù)精湛、辦事高效、服務(wù)滿意的醫(yī)保隊伍。